SAĞLIK SİGORTASI TEKLİF FORMU
Sigortalı Bilgileri
Sigortalı Adı Soyadı *
Sigortalı Doğum Tarihi*
Cinsiyet*
Kadın
Erkek
İstenen Teminat*
%100 Yatarak Tedavi
%80 Yatarak Tedavi
%100 Yatarak + %80 Ayakta Tedavi
%100 Yatarak + %100 Ayakta Tedavi
Varsa; Aile Bireylerinden Sigortalanacak Kişilerin Bilgileri
Eş / Adı Soyadı
Eş / Doğum Tarihi (gün/ay/yıl)
Eş / Cinsiyeti
Kadın
Erkek
1.Çocuk / Adı Soyadı
1.Çocuk / Doğum Tarihi (gün/ay/yıl)
1.Çocuk / Cinsiyet
Kız
Erkek
2.Çocuk / Adı Soyadı
2.Çocuk / Doğum Tarihi (gün/ay/yıl)
2.Çocuk / Cinsiyet
Kız
Erkek
İletişim Bilgileri
E-mail*
Telefon*
Not